Kontrola zo zdravotnej poisťovne – čo je o nej potrebné vedieť?

Zdravotné poisťovne majú zo zákona oprávnenie kontrolovať poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorým uhrádzajú zdravotnú starostlivosť. Kontrolná činnosť je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a na dodržiavanie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Akým spôsobom však kontroly zdravotné poisťovne vykonávajú? Môžu ju realizovať aj bez predchádzajúceho upozornenia o jej výkone? Odpovede na tieto, ale aj ďalšie otázky, vám poskytneme v najbližších riadkoch.  

PRÁVNA ÚPRAVA KONTROLY

Primárnym právnym predpisom, ktorý vymedzuje podmienky pre výkon kontrolnej činnosti zdravotných poisťovní, je zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou (z. č. 581/2004 Z.z.).  

Voči komu však vôbec môžu zdravotné poisťovne kontrolu vykonávať? V zmysle zákona č. 581/2004 Z.z. vykonávajú zdravotné poisťovne kontrolu voči (§ 9 ods. 1 a ods. 2 zákona č. 581/2004 Z.z.):

• poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorým poskytujú úhradu za zdravotnú starostlivosť,
• zariadeniam sociálnej pomoci, s ktorými má uzatvorenú zmluvu alebo
• platiteľom poistného.

REALIZÁCIA KONTROLY ZDRAVOTNOU POISŤOVŇOU

Kontrola zo strany zdravotnej poisťovne môže byť vykonávaná aj bez predchádzajúceho oznámenia. To znamená, že u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti sa môžu objaviť kedykoľvek bez toho, aby museli na výkon kontroly vopred upozorniť.

Z hľadiska výkonu môže byť kontrola realizovaná (§ 9 ods. 3 zákona č. 581/2004 Z.z.):

• na mieste – kontrola priamo u kontrolovaného subjektu alebo
• na diaľku - vyhodnocovanie informácií o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a platiteľoch poistného obsiahnutých v informačnom systéme zdravotnej poisťovne alebo tvoriacich dokumentáciu zdravotnej poisťovne (zmluvy, účty poistencov, účtovné doklady a pod.) alebo aj vyhodnocovanie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke revíznym lekárom a revíznym farmaceutom.

Z hľadiska obsahu kontroly sa zdravotná poisťovňa zameriava na (§ 9 ods. 4 zákona č. 581/2004 Z.z.):

• účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia,
• rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a
• dodržiavanie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

KTO VYKONÁVA KONTROLU V MENE ZDRAVOTNEJ POISŤOVNE?

Z personálneho hľadiska je kontrola zo strany zdravotnej poisťovne vykonávaná (§ 9 ods. 5 zákona č. 581/2004 Z.z.):

• revíznymi lekármi – kontrolujú rozsah a kvalitu poskytnutej ambulantnej/ústavnej zdravotnej starostlivosti, s tým súvisiace účtovné doklady a dokumentáciu a vykazovanie zdravotnej starostlivosti,
• revíznymi farmaceutmi – kontrolujú predpisovanie a výdaj liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, vykonávajú aj finančnú a kusovú kontrolu liekov/zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín plne/čiastočne uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia,
• revíznymi sestrami –kontrolujú rozsah a kvalitu poskytnutej ošetrovateľskej zdravotnej starostlivosti, s tým súvisiace účtovné doklady a dokumentáciu,
• ďalšími osobami poverenými výkonom kontroly (ak sa kontroluje hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia) – kontrolujú najmä dodržiavanie uzatvorených zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, vykonávajú aj finančnú a kusovú kontrolu liekov/zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín plne/čiastočne uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia

POVINNOSTI A OPRÁVNENIA PRI VÝKONE KONTROLY

Povinnosti a oprávnenia majú pri výkone kontroly nie len subjekty, ktoré kontrolu vykonávajú, ale samozrejme aj samotné kontrolované subjekty.

V prípade osôb, ktoré kontrolu vykonávajú (revízny lekár/farmaceut/sestra alebo iná osoba poverená výkonom kontroly), platí, že sa musia pri príchode ku kontrolovanému subjektu vždy preukázať (§ 9a ods. 1 zákona č. 581/2004 Z.z.):

• služobným preukazom a
• písomným poverením na výkon kontroly.

Z hľadiska oprávnení sú osoby vykonávajúce kontrolu oprávnené v nevyhnutnom rozsahu:

• vstupovať do objektov, zariadení a prevádzok, na pozemky a do iných priestorov kontrolovaného subjektu, ak bezprostredne súvisia s predmetom kontroly,
• vyžadovať od kontrolovaného subjektu a jeho zamestnancov, aby jej v určenej lehote poskytovali prvopisy dokladov, vyjadrenia a informácie vrátane technických nosičov údajov potrebné na výkon kontroly,
• vyžadovať súčinnosť kontrolovaného subjektu a jeho zamestnancov.

S oprávneniami osôb, ktoré kontrolu vykonávajú, korešponduje povinnosť kontrolovaného subjektu poskytnúť súčinnosť v rozsahu oprávnení vymedzených vyššie (§ 9a ods. 2 zákona č. 581/2004 Z.z.).

Kontrolovaný subjekt však nemá len povinnosti, ale aj oprávnenie, a to najmä oprávnenie podať zdravotnej poisťovni písomné námietky s uvedením dôvodu v prípade, ak má pochybnosti o nezaujatosti niektorej z osôb vykonávajúcich u neho kontrolu (§ 9a ods. 5 zákona č. 581/2004 Z.z.). O podaných námietkach musí poisťovňa zo zákona rozhodnúť do 5 dní od ich doručenia.

ZACHYTENIE VÝSLEDKU KONTROLY

Výsledkom kontroly zo strany zdravotnej poisťovne je protokol o kontrole (prípadne chybový protokol alebo záznam o kontrole), ktorý vždy musí byť zaslaný a doručený kontrolovanému subjektu. Kontrolovaný subjekt má potom s ohľadom na výsledok kontroly možnosť sa brániť, a to podaním námietok v lehote určenej zdravotnou poisťovňou. V protokole o kontrole sa uvedie, čo kontrola zistila, k akému konkrétnemu porušeniu (zákona, zmluvy a pod.) došlo a čo požaduje od kontrolovaného subjektu. V protokole o kontrole upozorní dokonca aj na možnosť uloženia zmluvnej pokuty a vypovedania zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzatvorenej s poskytovateľom.

V prípade, ak sa poskytovateľ nezašle námietky k protokolu o kontrole v stanovenej lehote, kontrola sa považuje za ukončenú. Ak kontrolovaný subjekt zašle svoje námietky v stanovenej lehote, tie sa budú prerokovávať a výsledok prerokovania bude zápisnica o prerokovaní námietok.

Prerokovanie námietok môže prebiehať:

• osobne za osobnej účasti kontrolovaného subjektu. V danom prípade je kontrola ukončená podpísaním zápisnice o prerokovaní alebo odmietnutím jej podpísania
• písomne bez osobnej účasti kontrolovaného subjektu. V danom prípade je kontrola ukončená deň po doručení zápisnice o prerokovaní alebo odmietnutí prevzatia zásielky, resp. dňom vrátenia sa zásielky zdravotnej poisťovni ako neprevzatej.

V prípade nepriaznivého výsledku aj po prerokovaní námietok sa môže kontrolovaný subjekt (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti) obrátiť so žalobou na súd.

ODPORÚČANIA NA ZÁVER

V prípade kontroly zo zdravotnej poisťovne odporúčame vždy konať rozvážne a neunáhliť sa vo svojich vyjadreniach a vysvetleniach. Najlepšie je vždy sa poradiť a v prípade podávania námietok proti protokolu o kontrole sa obrátiť priamo na právnika, ktorý má skúsenosti v danej oblasti. 

Autori: Mgr. Lenka Kavarniková, JUDr. Tomáš Husovský – h&h PARTNERS, advokátska kancelária s.r.o., www.medipravnik.sk