Adherencia na liečbu u rizikových skupín liečiv

Užívajú sa dlhodobo, berú ich masy ľudí a pri ich vysadení nepociťuje pacient okamžité zhoršenie zdravotného stavu.

Užívajú sa dlhodobo, berú ich masy ľudí a pri ich vysadení nepociťuje pacient okamžité zhoršenie zdravotného stavu. Reč je o statínoch, antidiabetikách a antihypertenzívach. Ako podporiť adherenciu pacientov na túto farmakoterapiu?

Vo zvyšovaní adherencie na liečbu spočíva významný a doteraz podceňovaný potenciál zlepšenia výsledkov liečby. Upozornil na to MUDr. Jan Strojil, Ph.D., z Ústavu farmakológie Lekárskej fakulty Univerzity Palackého a FN Olomouc koncom apríla na webinári Českej lekárnickej komory nazvanom Adherencia III: Adherencia na liečbu u rizikových skupín liečiv.

Zameral sa na lieky na kardiovaskulárne choroby a diabetes. Nieže by to boli najrizikovejšie lieky striktne z hľadiska miery non-adherencie. Ale vzhľadom k obrovskému množstvu predpisovaných liekov z týchto skupín sú dopady non-adherencie z pohľadu pacientskej populácie veľmi významné.

Adherencia predstavuje rozsah, v akom korešponduje správanie pacienta s odporúčaním zdravotníckych pracovníkov. Adherencia na farmakoterapiu je len jednou jej časťou. Hodnotenie a výskum sú aj preto komplikované. "Hodnotiť vplyv samotnej liekovej adherencie môže byť niekedy ťažké. Súčasne sa vyskytujú aj ďalšie faktory a adherencia na nefarmakologické opatrenia. Napríklad úprava životného štýlu bude mať tiež vplyv," upozornil na úvod MUDr. Strojil. Často platí, že kto dôsledne berie lieky, dodržiava i ďalšie odporúčania.

Ďalej MUDr. Strojil nezabudol zdôrazniť význam adherencie. "Adherencia je jedným z finálnych krokov v liečebnom procese. Uvádza sa dlhodobá adherencia s chronickou liečbou menej ako 50 percent. Neviem si predstaviť, že by sme v akejkoľvek inej fáze liečebného procesu od prvého kontaktu s pacientom cez vyšetrenia po stanovení diagnózy a sledovanie pacienta tolerovali menej ako päťdesiat percentnú úspešnosť. Keby menej ako polovica prístrojov pre výpočtovú tomografiu fungovala spoľahlivo, alebo keby laboratórne metódy zlyhávali tak často ako dodržiavanie pokynov, bolo by to neprijateľné," uviedol MUDr. Strojil. "Príde mi zbytočné fatalisticky rezignovať na zlepšenie adherencie s odôvodnením, že “ľudia sú proste takí”," poznamenal s tým, že určité nástroje na zlepšenie tu sú.

Už v roku 2003 definovala Svetová zdravotnícka organizácia non-adherenciu ako zásadný problém, ktorý je potrebné riešiť. Non-adherencia so sebou nesie veľké komplexné náklady. Nielen vyhodených liekov, ale v dôsledku liečby komplikácií, ktorým išlo predísť, je tu aj spoločenský dopad vyššej chorobnosti.

Ak dlhodobo liečený pacient prichádza k lekárovi s tým, že liečba nezaberá, mal by lekár hneď myslieť na to, či nie je príčinou chyba v užívaní liečby. Zodpovedalo by to početnosti non-adherencie u chronickej liečby. Než sa lekár rozhodne eskalovať predpísanú liečbu, mal by sa presvedčiť, či nie je priestor optimalizovať existujúcu liečbu, uviedol MUDr. Strojil.

Rizikovými faktormi adherencie z hľadiska choroby, ktorá je liečená, sú predovšetkým asymptomatický priebeh, chronický charakter, alebo preventívna liečba. Rizikové sú tiež psychiatrické ochorenia, prípadná stigmatizácia choroby a možnosť monitorovania.

Na strane pacienta je rizikovým faktorom okrem iného aj demencia. Z hľadiska veku sa dá povedať, že starší pacienti vykazujú vyššiu adherenciu až do určitého veku. Tu hrá úlohu vzdelanie, postoj k liečbe, dôvera a motivácia, vnímanie prínosu a rizika, alebo tiež denný režim pacienta.

Ako prvý z príkladov konkrétne významnej rizikovej skupiny liekov pre adherenciu boli v prednáške doktora Strojila uvedené statíny. Ide o preventívnu liečbu, veľakrát asymptomatickú. "Keď pacient vysadí statíny, trvá dlho, než pozoruje zmenu, a v tom čase už bude neskoro," vysvetlil MUDr. Strojil. Pacient môže mať po vysadení liekov mylný dojem, že sa nič nestalo, ani na ňom lekár pri kontrole nič nespozoroval, teda že sú vlastne zbytočné, a prestane ich užívať.

U mnohých pacientov je liečba statínmi nedostatočná. Jednou z príčin môže byť "klinická zotrvačnosť", čiže keď lekár nereaguje včas na potrebu zmeny liečby. Non-adherencia je u liečby statínmi rozšírená. Aj v klinických štúdiách, kde je pacient vedený a motivovaný viac ako v reálnom živote, prestane statíny užívať tretina pacientov. Nežiaduce účinky v tom nehrajú výraznú úlohu. V reálnom živote klesá adherencia podľa štúdií po dvoch rokoch na 30 percent.

Doktor Strojil upozornil na štúdiu Association of Statin Adherence With Mortality in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease, publikovanú v roku 2019 v JAMA Cardiology. Adherencia sa podľa štúdie zlepšuje s vekom a klesá až u najstarších seniorov, nižšia adherencia je u žien. Riziko úmrtia bolo u pacientov, ktorí neužívali lieky, významne vyšší. “Ak pacient užíval menej ako polovicu predpísaných dávok statínov, mal o dvadsať percent vyššie riziko úmrtia ako pacienti, ktorí lieky užívali. Čím väčšia adherencia, tým lepšie prežitie," uviedol MUDr. Strojil.

Existujú tiež štúdie, ktoré potvrdili vzťah medzi užívaním statínov a rizikom mŕtvice, najmä ischemickej mozgovej príhody. Keby sme o 20 percent zlepšili adherenciu pacientov, mohli by sme o osem percent znížiť riziko mŕtvice, uviedol MUDr. Strojil.

Efekt jednotlivých metód zlepšenie adherencie u pacientov liečených statínmi nie je celkom preukázateľne zmeraný. Zo štúdií ale veľmi dobre vychádza efekt intenzifikovanej starostlivosti, čo je súbor opatrení ako edukácia, týždenný telefónny kontakt s farmaceutom, psychologická podpora.

V liečbe diabetu sa uvádza, že len dve tretiny dávok perorálnych antidiabetík sú použité správne, pre inzulín len 60 percent dávok. Farmakoterapia diabetu sa v poslednej dobe výrazne zmenila a je komplexnejšia. Keď pacient kombinuje tri-štyri prípravky, zvyšuje to nároky na správne používanie. Najhoršiu adherenciu zo skupiny antidiabetík majú podľa štúdií inhibítory alfa-glukozidázy, zrejme to súvisí s nežiaducimi účinkami.

Adherencia u diabetu je len jednou z príčin nedosiahnutia klinického cieľa, uvádza sa, že za nedosiahnutie cieľa je zodpovedná približne z 25 percent.

Prístup k farmakoterapii hypertenzie je horší u pacientov, ktorí nemajú komorbidity a neberú žiadne iné lieky. Dlhodobé užívanie liekov je správne len u menšiny pacientov s hypertenziou, avšak ochota brať lieky je v porovnaní s ďalšími odporúčaniami pomerne veľká. Len desať percent pacientov s hypertenziou dodržiava odporúčanú diétu. Kľúčová je edukácia pacienta, aby vedel, prečo má lieky užívať. "Povedať to pacientovi raz nestačí. Keď to pacientovi poviete raz, ako by ste to nepovedali vôbec. Verbálna edukácia je podľa štúdií veľmi málo účinná. Účinnejšie je dať zároveň pacientom nejaké textové materiály. Dôležitá je frekvencia kontaktu a viacodbornosť," uviedol MUDr. Strojil.

Všeobecne sú pre chronických pacientov veľmi vhodné obyčajné dávkovače liekov, znižujú riziko vynechania aj duplikácie dávky. Pre mladších pacientov môžu byť vhodné aplikácie v mobilných telefónoch. "Úloha lekárnikov je v problematike non-adherencie možno ešte väčšia než úloha lekára," poznamenal MUDr. Strojil.

Celý webinár môžete zhliadnuť TU.