Kardiovaskulárne riziko u pacienta so schizofréniou

Schizofrénia sa spája s vyššou kardiovaskulárnou (KV) morbiditou a mortalitou, priamo súvisiacou s kratšou strednou dĺžkou života (asi o 15 rokov oproti všeobecnej populácii). K hlavným príčinám úmrtia patrí ischemická choroba srdca, cievna mozgová príhoda (CMP) a kongestívne zlyhanie srdca, na ktoré umierajú dve tretiny pacientov so schizofréniou. 

Veľkej časti nadmernej úmrtnosti sa dá u týchto pacientov predísť zmenou životného štýlu a rizikových faktorov, vhodnou voľbou antipsychotík, ale aj včasnou liečbou bežných ochorení. Preto sa dnes stále častejšie hovorí o tom, že dispenzarizácia týchto chorých by sa mala zameriavať nielen na psychotické príznaky, ale aj na kardiovaskulárne (KV) a metabolické poruchy a dôslednú komplexnú liečbu súčasne prebiehajúcich ochorení.

Podľa štúdií predstavujú najčastejšie KV rizikové faktory dyslipidémia (61 %), fajčenie (55 %), obezita (41 %), diabetes mellitus (19 %) a hypertenzia (17 %), ktoré sú do značnej miery ovplyvnené aj životným štýlom, najmä zlým stravovaním a nedostatkom fyzickej aktivity. Kardiovaskulárnymi rizikami u schizofrenikov sa u zaoberal celý rad štúdií. Jedna z metaanalýz¹ porovnávala desaťročné KV riziko u pacientov so schizofréniou a u pacientov s depresiou. K jeho odhadu sa využilo Framinghamské skóre (FRS), ktoré zohľadňuje vek, pohlavie, fajčenie, systolický tlak krvi a koncentráciu celkového cholesterolu. Vyššie KV riziko sa pozorovalo u pacientov so schizofréniou (FRS 5,8−14,0) v porovnaní s pacientmi s depresiou (FRS 4,7−11,9).

Je známe, že životný štýl ovplyvňuje nielen somatický zdravotný stav, ale tiež závažnosť symptomatických prejavov u schizofrénie a naopak – duševný stav ovplyvňuje každodenné chovanie. Životný štýl je ovplyvnený celým radom faktorov, ako sú gény, prostredie a sociodemografický status. U ľudí so schizofréniou hrá úlohu aj samotné ochorenie, ktoré pre mnohých po stanovení diagnózy znamená zostup na spoločenskom rebríčku spojený s nezamestnanosťou a horšou finančnou situáciou. Predpokladá sa tiež, že v etiológii schizofrénie pôsobí „mestský rizikový faktor“, ktorý zvyšuje jej výskyt.

Okrem zdravého životného štýlu je u pacienta so schizofréniou zásadná aj správna voľba vhodného antipsychotika, kde sa odporúča uprednostňovať lieky s nízkym rizikom kardiometabolických nežiaducich účinkov. Ku zvýšeniu KV rizika prispieva ale aj sociálna deprivácia a nedostatočná komunikácia medzi lekárom a pacientom, vrátane non-compliance chorého. Pre zníženie rizika je dôležité tiež vyhnúť sa stresu a dbať na správny spánkový režim. Významnú negatívnu úlohu vo vzťahu ku KV ochoreniam hrá aj fajčenie, ľudia so schizofréniou fajčia trikrát viac ako bežná populácia. Obdobné je to s drogami a alkoholom, aj keď poskytujú krátkodobú úľavu, v dlhodobom horizonte príznaky ochorenia zhoršujú a môžu zle reagovať s antipsychotickými liekmi.

Vplyv cvičenia a stravovania 

Aj keď je prospešnosť fyzickej aktivity v bežnej populácii dobre zdokumentovaná, u pacientov so schizofréniou väčšia štúdia zatiaľ chýba. Avšak podľa European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice by u ľudí so schizofréniou malo byť cvičenie propagované, (vo všetkých vekových skupinách), a to tak, aby prebiehalo vo frekvencii 4–5krát týždenne po dobu 30 až 40 minút do 75 % priemernej maximálnej srdcovej frekvencie. Špecifický mechanizmus, ktorým fyzická aktivita znižuje úmrtnosť na KV ochorenia, nie je zatiaľ známy, ale preukázalo sa, že cvičenie zlepšuje lipidové profily, glukózovú toleranciu, znižuje obezitu a hypertenziu, teda všetky zásadné rizikové faktory, zvyšujúce výskyt KV chorôb.

Nedávne štúdie poukázali na potrebu intervencie, predovšetkým v oblasti zlepšenia znalostí a informovanosti o KV chorobách a ich rizikách a o zdravšom životnom štýle. Z výsledkov niektorých štúdií^{2, 3} vyplýva, že strava s vysokým obsahom tukov, nízkym obsahom vlákniny, nedostatok pohybu a fajčenie sú vo väčšine prípadov pravdepodobnými príčinami kardiovaskulárnych ochorení u tejto rizikovej skupiny obyvateľstva bez ohľadu na medikáciu a socioekonomickú depriváciu, a že pacienti so schizofréniou majú nižšiu znalosť týchto chorôb ako ostatní.

Pacienti so schizofréniou v porovnaní s bežnou populáciou častejšie konzumujú jedlo so zníženým počtom kalórií, často jedia jeden chod denne, a len zriedkavo zdravé potraviny, viac uprednostňujú instantné priemyselne vyrábané jedlá. Tieto zlé stravovacie návyky boli často negatívne ovplyvnené stratou zamestnania. Iná z vykonaných analýz potvrdila, že buď samotná choroba, či choroba v súčinnosti s demografickými premennými ovplyvňuje spotrebu zdravých potravín a spotrebu cigariet a alkoholu, a že pacienti so schizofréniou zjedia priemerne menej ako polovicu odporúčanej dennej dávky ovocia a zeleniny. V oboch štúdiách bol u ľudí so schizofréniou významne horší výber stravy, menej cvičili a fajčili viac ako porovnávacie skupiny vo všeobecnej populácii. Zistilo sa tiež, že ženy so schizofréniou mali významne vyššiu pravdepodobnosť nadhmotnosti alebo obezity ako ženy vo všeobecnej populácii.

Do nedávnej poľskej observačnej štúdie⁴, ktorá zistila niekoľko významných korelácií medzi životným štýlom pacientov a ich biochemickými laboratórnymi parametrami, bolo zaradených 106 pacientov so schizofréniou (42 mužov, 64 žien) vo veku 18–69 rokov (priemer: 41,89 ± 9,7 roka), priemerná doba trvania schizofrénie bola 14,61 ± 9,7 roka. Pacienti boli hodnotení v dvoch časových bodoch: na začiatku (T1) a po následnom sledovaní trvajúcom 8–10 týždňov (T2).

Za najdôležitejšie autori štúdie považujú, že sa objavila významná súvislosť medzi prezentovanými návykmi a závažnosťou symptómov schizofrénie. Celkom neočakávane sa po vyplnení dotazníkov o životnom štýle a zdravotných návykoch pozoroval posun v chovaní smerom ku zdravšiemu životnému štýlu. Zaznamenaná bola pozitívna zmena v počte vyfajčených cigariet denne, konzumovaných káv a limonád, a najmä v príjme cukru a sladkostí. V súlade s pozorovanými zmenami návykov sa u pacientov T2 znížila hodnota glukózy v krvi nalačno, niektorí z nich sa dokonca celkom vzdali konzumácie cukru a sladkostí a v porovnaní s východiskovým stavom došlo k významnému zlepšeniu v hodnotení PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) (všetkých – pozitívnych, negatívnych a všeobecných – symptómov).

Ako upozorňujú autori štúdie, systematické poskytovanie vzdelávacích intervencií, týkajúcich sa fyzickej aktivity a správnych stravovacích návykov pacientom so schizofréniou má jasné výhody a je zrejmé, že aj jednoduché preventívne opatrenie by mohlo významne zlepšiť výsledky duševného aj fyzického zdravia týchto chorých.

Voľba medikácie s ohľadom na hmotnosť

Je známe, že psychické ochorenie tým, že vedie ku zmene životného štýlu, ale aj vlastnými biologickými zmenami samo osebe prispieva ku zmenám hmotnosti. Antipsychotiká môžu v závislosti od vlastného receptorového mechanizmu účinku priamo na biochemickej úrovni tomuto procesu napomáhať alebo mu zabraňovať. Keďže jednotlivé antipsychotiká sa od seba líšia práve spektrom ovplyvňovaných mediátorov, ich vplyv na hmotnosť by mal bť rozdielny.

Práve obezita patrí k dlhodobým problémom u pacientov so schizofréniou. Napríklad v Spojených štátoch amerických trpí na nadhmotnosť alebo obezitu 40–62 percent chorých so schizofréniou. Obezita je nielen rizikovým faktorom (RF) pre vznik hypertenzie, dyslipidémie, diabetu 2. typu, CMP a KV ochorenia, ale súvisí aj so sociálnou stigmatizáciou, s ďalším zhoršovaním kvality života a so sociálnou izoláciou.

Zatiaľ čo antipsychotiká 1. generácie sú účinné predovšetkým u pozitívnych schizofrénnych príznakov, u liekov 2. generácie dochádza okrem blokády D₂ receptorov aj k blokáde serotonínových a ďalších receptorov a majú vyššiu účinnosť u negatívnych, kognitívnych a afektívnych symptómov. Veľa z nich je KV bezpečných, niektoré z nich sa ale spájajú s hmotnostným prírastkom. Pred podaním konkrétnej medikácie sa preto odporúča zvážiť metabolické riziko. Pokiaľ počas terapie pacient priberie viac ako 5 % hmotnosti, odporúča sa zvážiť zmena medikácie, rovnako ako keď dôjde k výraznej zmene glykémie či k dyslipidémii.

Takzvané metabolicky šetriace antipsychotiká zahrňujú zástupcov skupiny SDA (serotonín-dopamínové antipsychotiká) (ziprasidon, lurasidon) a látky zo skupiny parciálnych agonistov receptorov D₂/D₃ (aripiprazol, kariprazin, brexpiprazol). Zo starších zlúčenín sa ako metabolicky priaznivý javí haloperidol.

Manažment obezity u ľudí so schizofréniou vyžaduje zvláštne úsilie. V porovnaní s neobéznymi pacientmi je u tých obéznych 13krát vyššia pravdepodobnosť, že požiadajú o vysadenie súčasnej antipsychotickej medikácie práve kvôli obavám z nárastu hmotnosti, a trikrát vyššia pravdepodobnosť, že nedodržia liečebný režim. Popri potrebnej a pravidelnej intervencii ohľadom zdravého životného štýlu je preto nutné zvážiť aj prechod k antipsychotikám kardiometabolicky šetrnejším a s menším sklonom k pribúdaniu hmotnosti.

Významným KV rizikovým faktorom je fajčenie, ktoré predstavuje najrozsiahlejšiu zdokumentovanú príčinu ochorenia, ktorá kedy bola v histórii biochemického výskumu skúmaná. Aj po dlhých edukačných a mediálnych kampaniach zostáva fajčenie v našej spoločnosti najčastejšou preventabilnou príčinou úmrtia. Prevalencia fajčenia u schizofrénie výrazne prevyšuje prevalenciu v bežnej populácie (75–92 % vs. 30–40 %). Okrem toho je ťažké fajčenie cigariet úzko spojené so schizofréniou a môže mať dôsledky pre základnú neurobiológiu ochorenia. Fajčenie cigariet indukuje pečeňové mikrozomálne enzýmy, ktoré zvyšujú metabolizmus psychotropných liekov, a preto fajčiari zvyčajne vyžadujú pre dosiahnutie obdobných hodnôt v krvi vyššie dávky antipsychotík ako fajčiari.

Potrebná komplexnosť liečby a multiodborový prístup

Zo strany psychiatrov je potrebné zabezpečiť zodpovedajúcu komplexnú starostlivosť, najmä u pacientov s rizikom rozvoja významnej fyzickej morbidity, a to v úzkej spolupráci s praktickými lekármi a prípadne s ďalšími špecialistami. Podrobne je postup popísaný v Odporúčaných postupoch psychiatrickej starostlivosti Psychiatrickej spoločnosti ČLS JEP v sekcii Sledovanie telesného zdravia u pacientov so závažnými duševnými poruchami⁵. Výhody a nevýhody jednotlivých antipsychotík sú zrejmé, ale psychiatri by mali pri výbere antipsychotika pre konkrétneho pacienta zvážiť riziká metabolických porúch a ich potenciálny dopad na budúce kardiovaskulárne riziko. Súčasťou správnej starostlivosti by mala byť aj každoročná kontrola u praktického lekára. K odporúčaným pravidelne sledovaným parametrom pacienta so schizofréniou patrí:

• osobná a rodinná anamnéza obezity, diabetu, hypertenzie, dyslipidémie a akéhokoľvek KV ochorenia,
• index telesnej hmotnosti (BMI),
• obvod pásu,
• krvný tlak,
• hodnota glukózy nalačno,
• lipidový profil nalačno,
• krvný obraz,
• pečeňové testy (AST, ALT, bilirubín),
• EKG – QTc interval.

Tieto informácie pomôžu lekárom analyzovať riziká a prínosy konkrétnej liečby pre jednotlivého pacienta. Pred zahájením antipsychotickej liečby a sledovaní metabolického rizika v jej priebehu sa odporúča:

• vykonať základné skríningové vyšetrenie a zhodnotenie životného štýlu pacienta,
• identifikovať rizikových pacientov,
• prispôsobiť voľbu antipsychotika,
• vytvoriť plán frekvencie a rozsahu monitorovania telesného zdravia vrátane laboratórnych vyšetrení,
• spolupracovať s praktickým lekárom, v prípade potreby s príslušnými špecialistami,
• edukovať pacienta a jeho blízkych o zdravom životnom štýle (strava, pohyb),
• pri nedostatočnom účinku predchádzajúcich opatrení zmeniť antipsychotiká na metabolicky neutrálne (po dôkladnom zvážení rizík).

Výzvou pre všetkých je zabezpečiť, aby fyzické zdravie pacientov so schizofréniou dostalo prioritu, ktorú si zaslúži, a pomohlo im čeliť ich budúcnosti, súvisiacej s možnými chorobami a vyššou úmrtnosťou. Najnovšie údaje nielen poukazujú na dôležitosť prevencie, zdravého životného štýlu a edukácie pacientov, ale zdôrazňujú význam komplexnej starostlivosti a viacodborovej spolupráce, napr. s kardiológmi a internistami. Nevyhnutnou súčasťou starostlivosti sa tiež stáva využívanie ďalších služieb, ako sú poradne pre odvykanie fajčenia, výživoví poradcovia, fyzioterapeuti, krízové služby alebo tímy včasnej intervencie, ale aj spolupráca s organizáciami. Vzťah medzi odborníkom a pacientom je zásadný pre zabezpečenie dobrej compliance, a prispieva tak ku zlepšeniu kvality života ľudí so schizofréniou.

prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.

Zdroje:

1. Foguet-Boreu Q, San Marin MIF, Mateo GF, et al. Cardiovascular risk assessment in patients with a severe mental illness: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2016;16:141, doi: 10.1186/s12888-016-0833-6.

2. Brown S, Birtwistle J, Roe L, et al. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychological Medicine 1999;29:697–701. https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/abs/unhealthy-lifestyle-of-people-with-schizophrenia/4A872F349E04F75592569DB8E3A32CC1; Mc Creadie RG, Scottish Schizophrenia Lifestyle Group. Diet, smoking and cardiovascular risk in people with schizophrenia. Descriptive study. Br J Psychiatry 2003;183:534–539.

3. Kalinowska S, Trzesniowska-Drukala B, Kloda K, et al. The Association between Lifestyle Choices and Schizophrenia Symptoms. J Clin Med 2021;10:165.

4. Masopust J, Kopeček M, Protopopová D. Sledování tělesného zdraví u pacientů se závažnými neorganickými duševními poruchami. Doporučené postupy psychiatrické péče 2018 (aktualizovaná verze 2020). Dostupné na: https://postupy-pece.psychiatrie.cz/obecna-psychiatrie/sledovani-telesneho-zdravi.

NPS-CZ-00563

Praktické informácie pre Vašich pacientov spracované do brožúrky s názvom Schizofrénia a životný štýl nájdete tu.