Kedy je pri liečbe diabetu u seniorov na mieste intenzifikácia (a kedy ubrať)?

Počet diabetikov v Českej republike už presiahol 1 milión osôb a každý rok sa táto populácia zväčšuje približne o 20 000 jedincov. Veľká časť týchto pacientov je dispenzarizovaná v rámci primárnej starostlivosti. Na špecifiká prístupu ku starším pacientom s diabetom sa na pravidelnom webinári Spoločnosti všeobecného lekárstva ČLS JEP zameral MUDr. Igor Karen, praktický lekár a diabetológ z Benátok nad Jizerou.

Spoločnosť všeobecného lekárstva nedávno novelizovala svoje odporúčané postupy pre liečbu diabetu u starších pacientov. MUDr. Karen vo svojej prednáške zhrnul najdôležitejšie body tohto dokumentu. „Starší diabetik je väčšinou polymorbidný pacient s vysokým kardiovaskulárnym a iným rizikom, a ako taký vyžaduje individuálny prístup,“ povedal v úvode.

Pokiaľ ide o skríningové a diagnostické kritériá diabetu a prediabetu, sú rovnaké vo všetkých vekových skupinách. „Skríning diabetu a prediabetu v staršom veku robíme aktívne raz ročne, a navyše glykémiu by sme mali monitorovať pri každom novo vzniknutom ochorení, napríklad dyslipidémiu.“ K diagnostickým účelom je odporúčané použiť hodnotenie glykémie v žilovej plazme štandardnou laboratórnou metódou. Vyšetrenie glukometrom v ordinácii pre stanovenie diagnózy diabetu nestačí.

MUDr. Karen ďalej pripomenul, že diabetes mellitus môže byť diagnostikovaný tromi rôznymi spôsobmi:

1. prítomnosťou klasických príznakov diabetu + náhodnej glykémie ≥ 11,1 mmol/l,
2. glykémiou nalačno ≥ 7,0 mmol/l,
3. glykémiou v 120. minúte oGTT ≥ 11,1 mmol/l.

„Okrem glykémie by sme u všetkých pacientov mali v odporúčaných intervaloch sledovať glykovaný hemoglobín (HbA_1c), lipidogram, a samozrejme nezanedbateľným minimom je pravidelné meranie krvného tlaku,“ zdôraznil MUDr. Karen.

Pre voľbu základnej liečebnej stratégie delia aktuálne smernice staršiu populáciu (nad 65 rokov) z geriatrického hľadiska podľa zdatnosti do troch skupín. Prvú, najpočetnejšiu, tvoria zdatní seniori. Do druhej skupiny patria závislí seniori. Najmenšou skupinu sú krehkí seniori, u ktorých sa už dôraz na tesnú kompenzáciu diabetu oslabuje.

„Cieľové hodnoty kompenzácie diabetu a komorbidít volíme individuálne na základe komplexného posúdenia prínosov a rizík liečby. Iné budú u zdatného seniora a iné u seniora krehkého. Krehkosť a vek ovplyvňujú významne všetky cieľové kritériá, ktoré zvažujeme pri nastavení cieľov liečby.

Ku koncentrácii HbA_1c ≤ 45 mmol/mol (podľa IFCC) je možné smerovať u všetkých zdatných seniorov, a to za predpokladu, že nedochádza k výskytu hypoglykémie. Je to relatívne prísny liečebný cieľ. Hodnota HbA_1c okolo 53 mmol/mol je zvyčajnou hranicou, kedy je u zdatných seniorov na mieste prehodnotenie aktuálnej liečby. Táto hodnota orientačne odpovedá glykémiám nalačno do 7,2 mmol/l a postprandiálne do 10 mmol/l. Z geriatrického hľadiska ide stále o zdatných seniorov. U starších pacientov s pridruženými závažnými chorobami a obmedzenou životnou prognózou je prijateľná aj hodnota HbA_1c do 60 mmol/mol. Z geriatrického hľadiska môže ísť o zdatných, závislých, ale aj o krehkých seniorov. „Voľnejšiu kompenzáciu do hodnoty HbA_1c ≤ 70 mmol/mol volíme u pacientov s ťažkou hypoglykémiou v anamnéze, veľmi zlou životnou prognózou, či pokročilými komplikáciami a komorbiditami. Táto stratégia je tiež na mieste u relatívne malej skupiny pacientov, ktorí na liečbe nespolupracujú. Z geriatrického hľadiska ide o krehkých seniorov, ale niekedy aj závislých,“ zhrnul MUDr. Karen.

Pozornosť treba venovať tiež mikrovaskulárnym komplikáciám diabetu, kam patrí predovšetkým diabetická neuropatia, nefropatia a retinopatia. „Každý pacient by mal raz ročne absolvovať vyšetrenie očného pozadia. Viac ako 70 percent prípadov straty zraku pripadá na diabetikov,“ vyzdvihol MUDr. Karen.

Z ďalších komplikácií sa s diabetom spájajú infekcie (respiračné, kožné, močové, parodontu), postihnutie tráviaceho traktu (napr. poruchy motility), a niekedy aj erektilná dysfunkcia – tá môže byť jedným z prvých symptómov diabetu. „Aj po týchto prejavoch treba aktívne pátrať.“

Neoddeliteľnou súčasťou liečby sú režimové opatrenia. Aj tu sa postup odvíja od celkového stavu chorého. „Pri odporúčaní diétnych a pohybových opatrení postupujeme u starších pacientov vždy individuálne, zvlášť u pacientov s kognitívnym deficitom a závažnou polymorbiditou. U pacientov závislých od starostlivosti stanovujeme individuálny plán spoločne s opatrovateľmi. Najmä treba dbať na dostatok tekutín, bielkovín, vápnika a vitamínu D. Zdatných starších diabetikov edukujeme naopak rovnako ako mladších diabetikov, sem spadá aj zdôraznenie dôležitosti pohybu. Každá pravidelná fyzická aktivita, aj menšej intenzity a frekvencie, má pre organizmus pozitívny efekt. Pre staršieho pacienta je aj chôdza dostatočným pohybom, optimálne by mala byť pravidelná v trvaní asi 30 minút denne. Pacienta by sme mali poučiť o správnej technike chôdze s odľahčením nosných kĺbov, napr. nordic walking, pomôcky na chodenie a podobne. Redukcia hmotnosti má význam predovšetkým na začiatku ochorenia, vo veku po 70. roku nie je jej význam pre zlepšenie prognózy preukázateľný.“

Potom sa už MUDr. Karen venoval farmakologickej liečbe hyperglykémie. „U pacientov s diabetom 2. typu je stále liekom voľby metformín. Pri jeho intolerancii, kontraindikáciách či nesplnení stanovených cieľov liečby postupujeme k ďalšiemu kroku. Liečbu metformínom by sme nemali zahajovať pri poklese glomerulárnej filtrácie pod 60 ml/min/m². Pokiaľ je už pacient metformínom liečený, pri tejto hodnote glomerulárnej filtrácie by sme mali dávku redukovať. Pri glomerulárnej filtrácii nižšej ako 30 ml/min/m² by diabetik vôbec nemal metformín dostávať, pretože hrozí laktátová acidóza.“

Voľba ďalšieho antidiabetika do dvojkombinácie či trojkombinácie je podľa súčasných liečebných algoritmov značne liberálny. Vždy pritom treba myslieť na bezpečnosť terapie, u seniorov je nutné zohľadniť predovšetkým výskyt hypoglykémie. „Tá ohrozuje starších pacientov rizikom pádu, a tiež vznikom ischémie mozgu, pre seniorov to môže byť bezprostredne život ohrozujúce. Preto v liečbe geriatrických pacientov dávame prednosť inhibítorom DPP-4 (gliptínom), ktoré sú z hľadiska vzniku hypoglykémie bezpečné. Od derivátov sulfonylurey sa skôr ustupuje, keď už ich indikujeme, volíme tie s nízkym rizikom hypoglykémie (gliklazid, glimepirid). Z ďalších možností kombinačnej terapie sa môžu využiť aj analógy GLP-1 v perorálnej forme (semaglutid), ktoré sa môžu indikovať v základnej úhrade pacientom DM2T podľa indikačných nariadení ŠÚKL.

Prognózu u starších diabetikov zlepšuje nielen kompenzácia diabetu, ale aj adekvátna liečba hypertenzie, a do istej miery aj liečba dyslipidémie. „Pri manažmente arteriálnej hypertenzie usilujeme v súlade s platnými odporúčaniami o dosiahnutie cieľových hodnôt 130/80 mm Hg, len u malej časti pacientov k tomu stačí monoterapia, u väčšiny pacientov je na mieste kombinácia antihypertenzív s rôznymi mechanizmami účinku, a to už pri zahájení liečby,“ vysvetlil MUDr. Karen s tým, že u osôb vo veku nad 80 rokov je aktuálna cieľová hodnota systolického krvného tlaku medzi 130–139 mm Hg oproti pôvodným cieľovým hodnotám medzi 140–150 mm Hg.

V prípade dyslipidémie sú potom cieľové hodnoty u seniorov rovnaké ako u mladších pacientov a líšia sa podľa individuálne stanoveného kardiovaskulárneho rizika. „Tu platí, že čím nižšie, tým lepšie, dnes vieme, že ani výrazne nízke hodnoty cholesterolu pacienta nijako neohrozujú.“

V závere svojej prezentácie MUDr. Karen hovoril o niektorých celkom praktických aspektoch liečby diabetu v primárnej starostlivosti. Okrem iného pripomenul všetky kódy, ktoré praktický lekár môže pri dispenzarizácii diabetika vykazovať zdravotným poisťovniam (viď tabuľku 1). „Pri plnom využití týchto súčasných kódov a priemernom počte 70 dispenzarizovaných pacientov na jednu prax praktického lekára sa môže počítať s cca 250 000 korunami do príjmovej zložky hospodárenia ordinácie.“

Tab. 1 Kódy vykazované zdravotným poisťovniam u pacientov s DM 2. typu v ordinácii všeobecného praktického lekára

01201 – STAROSTLIVOSŤ VŠEOBECNÉHO PRAKTICKÉHO LEKÁRA O STABILIZOVANÉHO KOMPENZOVANÉHO DIABETIKA 2. TYPU VŠEOBECNÝM PRAKTICKÝM LEKÁROM (môže sa použiť pri dispenzárnej prehliadke 4× ročne à 3 mesiace) 427 bodov/čas 30 minút, 598 Kč

01441 – GLYKÉMIA GLUKOMETROM… (môže sa použiť pri dispenzárnej prehliadke 4× ročně) 21 bodov/ čas 2 minúty, 28 Kč 

81327 – ALBUMINÚRIA (môže sa použiť pri dispenzárnej prehliadke 1× ročne) 69 bodov/čas 0,5 minúty, 94 Kč

09123 – CHEMICKÉ VYŠETRENIE MOČA (môže sa použiť pri dispenzárnej prehliadke 1× ročne) 44 bodov/čas 6 minút, 60 Kč

09532 – kód dispenzarizácie (môže sa použiť pri dispenzárnej prehliadke 4× ročne) 10 bodov/čas 0 minút, 14 Kč

09127 – KÓD EKG (môže sa použiť pri dispenzárnej prehliadke 1× ročne) 148 bodov/čas 10 minút, 201 Kč 

01445 – KÓD GLYKOVANÝ Hb V AMBULANCII (môže sa použiť pri dispenzárnej prehliadke až 3× ročne) 160 bodov/čas 2 minúty, 217 Kč 

12024 – OSCILOMETRICKÉ VYŠETRENIE DKK (môže sa použiť pri dispenzárnej prehliadke 1× ročne)

3 oblasti indikácie: ICHDK susp., DM 2. typu, vek 60 rokov + 1 rizikový faktor 140 bodov/čas 5 minút, 190 Kč 

13024 – KÓD VYŠETRENIA RIZIKA SYNDRÓMU DIABETICKEJ NOHY (nutnosť absolvovania kurzu IPVZ a záverečného testu) (môže sa použiť pri dispenzárnej prehliadke 1× ročne) 285 bodov/čas 20 minút, 387 Kč

DM – diabetes mellitus; DKK – dolné končatiny; EKG – elektrokardiografia; Hb – hemoglobín; ICHDK – ischemická choroba dolných končatín; susp. – pravdepodobne

redakce MEDICAL TRIBUNE

Zdroj: Kapitoly Online