Lekárnici v súčasnosti aj dobách minulých

V pandemickej dobe sa veľa hovorí o zdravotníkoch, lekároch, sestrách a ďalšom nemocničnom personáli. Ale s nimi pandemické bojisko zdieľajú aj lekárnici, ku ktorým pacienti možno zamieria ešte skôr ako k lekárom. A nielen v novodobých dejinách. Niekoľko otázok ohľadom úlohy lekárnikov v rôznych dejinných epochách sme položili vedúcemu lekárnikovi z lekárne Benu v Prahe 9, PharmDr. Tomášovi Arndtovi, Ph.D., ktorý sa histórii farmácie dlhodobo venuje a je tiež externým vedeckým spolupracovníkom na katedre sociálnej a klinickej farmácie Farmaceutickej fakulty Univerzity Karlovej v Hradci Králové.

• Mnohí z nás si do lekárne ešte pred dvoma rokmi chodili pre paralen, nejaké vitamíny a napríklad dezinfekčné prostriedky. Hoci imunológovia upozorňovali, že svet je prepojený a pandémia je na spadnutie, celý svet si nič také nepripúšťal. Stalo sa. V roku 2020 prišla a ľudia sa nahrnuli do lekární. Spomínate na prvých pandemických pacientov? Čo požadovali a ako ste im vyhoveli?

V prípade úplného začiatku koronavírusovej pandémie bol veľký záujem o nedostatkové ochranné a hygienické prostriedky. Rúška, respirátory, rukavice, dezinfekčné gély, a tak podobne. O vakcíne vtedy snáď ani ešte nikto nehovoril, čo užívať, tiež nikto poriadne nevedel. Ľudia zháňali okrem spomínaných prostriedkov aj informácie. Nevedeli, ako veľmi sa majú báť a čo majú robiť. Postupne sa zásobovanie ochrannými a hygienickými prostriedkami zlepšilo. Avšak v prvých týždňoch marca a apríla 2020 predsa len počet návštevníkov lekárne klesol, ľudia zostávali radšej čo najviac doma. Na druhej strane ale boli lekárne otvorené stále. Možno sa skrátila otváracia doba, ale nezavreli sa úplne. Pre mnoho ľudí, napríklad na sídliskách, sa stali miestom, kam si mohli dôjsť nielen na nákup, ale aj pre radu. Návšteva lekárne predstavovala isté spestrenie domácej izolácie.

• Covid-19 ale nebola prvá svetová pandémia. Tie tu určite boli aj stáročia predtým. Kto boli vlastne predchodcami lekárnikov, ako došlo k tomu, že v kritických chvíľach pomáhali ľuďom?

Ak máme hovoriť o predchodcoch lekárnikov, išlo (napríklad v starom Ríme) o bylinkárov, výrobcov liečivých mastí, korenárov a podobne. Asi najbližšie im boli tzv. farmakopolovia (výrobcovia liečivých prípravkov). Svoj tovar ponúkali v pouličných stánkoch, tabernách, čo vlastne boli také prvé lekárne. Svoju úlohu mali bezpochyby pri rôznych epidémiách, napríklad pri „čiernej smrti“ – more. Ich úlohu prevzali v stredovekej Európe najskôr mnísi v kláštorných lekárňach, ktorí tiež v prípade epidémií predstavovali jedinú starostlivosť o chorých. Neskôr potom vznikli súkromné lekárne, ktoré sa objavili najprv v 11. a 12. storočí v južnej Európe (vlastne na území bývalého rímskeho impéria a po ňom arabskej ríše). U nás sa objavili prvé súkromné lekárne v Prahe v 13. storočí. Vo svojom výskume sa venujem histórii židovských lekární a ako príklad môžem spomenúť, že v čase morovej epidémie v Prahe v roku 1713 pomáhali obyvateľstvu (zrejme na území geta) aj židovskí lekárnici a jeden z nich, Wolff Kisch, tiež zomrel na mor.

• Ako vznikli apatieky (apotheky) a apatiekári? Čo predávali? Kde sú ich základy?

Ako vznikali lekárne, bolo už naznačené v predchádzajúcej odpovedi. Lekárenstvo vychádzalo z niekoľkých disciplín – okrem liečiteľstva, kde boli hojne využívané liečivé rastliny (ale aj liečivá živočíšneho pôvodu a minerály), išlo o alchýmiu (ktorá bola napokon dlhodobo spojená s lekárenstvom). Museli však suroviny získať, spracovať ich podľa určitých návodov a tiež, pokiaľ chceli byť rešpektovaní ako odborníci, za svoju prácu ručiť. To vlastne už spĺňalo definíciu farmaceuta. Prvé lekárne sa objavili na území arabskej ríše v Ázii už v 8. storočí, napríklad v Bagdade. Odtiaľ sa rozšírili na územie Pyrenejského polostrova, v tejto dobe ovládaného Arabmi. Už aj slávny lekár Galén (Galénos), ktorý žil na území rímskeho impéria (Malá Ázia) v 2. a 3. storočí po Kristovi, požadoval, aby pri príprave liekov boli používané kvalitné suroviny, a aby sa postupovalo vždy podľa rovnakého predpisu, vrátane množstva obsiahnutých liečivých látok. Po ňom sa dnes príprava liekov nazýva galenika.

• Odkedy sú známe kamenné lekárne a pripravovali tam okrem rôznych macerátov aj vlastné prípravky? Neboli napríklad nebezpečné?

Kamenné lekárne, o ktorých som sa už zmieňoval, sa v Prahe objavili v 13. storočí. Ako jeden z prvých je v prameňoch spomínaný Conradus Apothecarius. Materia medica, čiže súbor liečivých látok, z ktorého sa pripravovali (a termín existuje dodnes) liečivá, tvorili prevažne liečivá rastlinného pôvodu, ale aj živočíšneho (ľudský a zvierací tuk, med, mlieko) a v menšej miere aj minerály a chemické látky (striebro, zlato, meď, drahokamy, kamenec alebo dusičnan draselný). Chemické liečivá prišli až v 17. storočí. Vyrábali sa najmä tzv. lektvary - elixíry (z latinského electuaria), liečivé prípravky kašovitej konzistencie, konfekty (rastliny naložené v cukre), sirupy, náplasti, masti, pilulky, tabletky v tvare kosoštvorca (rotulae) či tabletky okrúhleho tvaru(trochisci). V otázke sa zmieňujete o macerátoch, teda o výluhoch rastlinných drog za studena. Technika ich prípravy, teda macerácie, bola používaná pri príprave aromatických liečivých látok. A áno, z dnešného hľadiska by veľmi často neboli považované za bezpečné, napríklad ešte v liekopisoch (tzv. dispenzatóriách) v 17. a 18. storočí sa napríklad používal prášok z rozomletej egyptskej múmie.

• Koľko lieky stáli a kto si ich mohol dovoliť?

Ceny liekov boli stanovené podľa pevných sadzieb, napríklad v Ráde apatekárskom Adama Zalužanského z roku 1592 (tento humanista bol okrem iného lekárom a lekárnikom, zomrel pri pomoci chorým v Prahe počas morovej epidémie v roku 1613). Bohužiaľ, presné ceny tu uviesť nemôžem, je však potrebné konštatovať, že lieky boli všeobecne drahé, nie každý si ich mohol dovoliť. Chudobné obyvateľstvo bolo odkázané na charitatívnu pomoc alebo aj na rôznych bylinkárov a ránhojičov.

• Keď sa vrátime k epidémiám, pandémiám, v stredoveku bol mor, lepra, ako pomáhali lekárnici? A ako sa chránili sami pred nákazou?

Lekárnici pripravovali lieky a spolupracovali s lekármi pri ich starostlivosti o chorých. Sami boli pri poskytovaní liekov chorým, veľmi často bezplatne, ohrození morovou nákazou a mnohí z nich sa stali jej obeťou. V stredoveku sa pred morom príliš účinné chrániť nemohli. Často boli domy chorých vykurované voňavkami, kadidlom, benzoe, živicou či sírou. Lekári niekedy nosili ochranné masky s dlhým „zobákom“, do ktorého sa dávali práve aromatické látky, ktoré mali slúžiť ako ochrana pred infekciou.

• Kedy sa lekárenstvo začalo riadne študovať (a kde)?

Štúdium farmácie v českých krajinách začalo riadne v školskom roku 1804/1805 na pražskej Karlo-Ferdinandovej univerzite na lekárskej fakulte. Bolo jednoročné a jedno z prvých v Európe.

• Farmácia, farmaceut a vojny. Museli to byť ťažké časy. Aké bolo postavenie apatiekárov v tom čase?

Lekárnici sa až približne do 15. storočia nezúčastňovali na vojenských operáciách. V starom Ríme a Byzancii boli iba lekárne vo vojenských nemocniciach, určené pre vojsko. V stredoveku bola urodzená šľachta ošetrovaná v kláštoroch, kde boli tiež sklady liečiv. Prvá zmienka o poľnej lekárni pochádza z husitských čias, z roku 1427. Od konca 16. storočia sa ako súčasť vojenských nemocníc v Habsburskej ríši začali vytvárať stále lekárne. Do konca 18. storočia zásobovali vojenské lekárne civilní lekárnici. To sa zmenilo za vlády Jozefa II. Od začiatku 19. storočia sa postupne rozširoval systém posádkových nemocníc, ktoré mali svoje vlastné lekárne, lekárnikov a zásoby liečiv. Posádkové lekárne boli taktiež zriaďované v miestach väčšieho sústredenia vojsk. Tento systém prevzala v roku 1918 novo vzniknutá Československá republika.

• V 20. storočí postihla svet španielska chrípka. Ako si v nej viedli lekárnici?

V poslednej odpovedi som spomenul vznik ČSR. V rovnakom čase, vlastne ešte niekoľko mesiacov pred jej vznikom, za existencie Rakúsko-Uhorska, prišla na naše územie obávaná španielska chrípka. Vyvrcholila práve na jeseň v tom roku. Jedným z veľkých problémov bol nedostatok liekov, ktorý bol za monarchie organizovaný z ústredia vo Viedni. Veľmi obľúbeným liekom vtedajšej doby bol Aspirín (či vôbec lieky s obsahom kyseliny acetylsalicylovej), ktorý bol veľmi nedostatkový (je tu istá, hoci nepresná asociácia s Paralenom – účinná látka paracetamol – v dnešnej dobe). Rovnako tak nebolo dosť surovín na výrobu liekov – napríklad cukru alebo liehu. Pred lekárňami sa tvorili veľké fronty a bol veľký dopyt po liekoch proti chrípke, ktoré boli čoskoro vypredané. Bohužiaľ pri viere vo všemocnosť Aspirínu dochádzalo často k predávkovaniu a niektorí historici prisudzujú veľkú časť obetí španielskej chrípky práve tomu (hoci sa o tom vedú stále diskusie). Veľa lekárnikov sa stalo aj obeťami, niektoré lekárne zostali prázdne, pretože na túto chorobu zomrel tak lekárnik, ako aj jeho pomocník. Veľa lekárnikov bolo kvôli nedostatku personálu úradmi „vyreklamovaných“ z frontu.

• Hovorili sme o zlej dobe, ale tá asi prišla na židovských lekárnikov s príchodom nacistov. Môžeme tú dobu priblížiť?

Ťažká doba začala vlastne už počas tzv. druhej republiky (október 1938 až marec 1939). Mnoho židovských lekárnikov muselo utiecť z obsadených Sudet (napríklad bratia magistri Sternklarovci z Liberca alebo PhMr. Wollisch z Karlových Varov). Židia už nemohli dostať licenciu (povolenie) na otvorenie novej lekárne. Situácia sa zhoršila vznikom protektorátu. Lekárnici a lekárničky museli preukazovať tzv. árijský pôvod a boli nútení, pokiaľ tak nemohli urobiť, vystúpiť zo stavovských organizácií, napríklad Zväzu českých lekárnikov. Od 24. apríla 1940 už nemohli žiadnym spôsobom pracovať v lekárňach v žiadnej funkcii. Nesmeli byť ani členmi žiadnych lekárnických organizácií. Niekoľko z nich ešte pracovalo načierno. Tým, ktorým sa nepodarilo včas uniknúť, nastalo kruté obdobie. Najprv boli niektorí z nich deportovaní do geta v Lodži, po vzniku geta v Terezíne bola väčšina z nich deportovaná tam. Odtiaľ už ich čakali vyhladzovacie koncentračné tábory na východe (Osvienčim, Treblinka a ďalšie), kde boli až na malé výnimky (najmä koncom vojny) zavraždení. Mnohým z nich sa podarilo vďaka svojmu postaveniu v systéme zdravotníckej starostlivosti v gete zostať, ale na jeseň 1944 bola z nich väčšina deportovaná do vyhladzovacích táborov a zavraždená. Niektorým sa podarilo prežiť do oslobodenia geta Červenou armádou 9. mája 1945.

• Akým spôsobom sa vyvíjali lieky v dávnej dobe, vtedy asi zrejme byliny? A ako sa skúšali?

Systém prípravy liekov som už spomenul v predošlých odpovediach. Čo sa týka kontroly liečiv (z dnešného pohľadu) v našich krajinách, pôvodne sa lekárnik zodpovedal zástupcom lekárskej fakulty v Prahe, mimo Prahy mestským úradom. Úlohu v kontrole malo lekárnické grémium. Od druhej polovice 19. storočia už liekopisy začali postupne obsahovať články o skúšaní jednotlivých liečiv v nich uvedených. Od začiatku 20. storočia bolo zavedené úradné skúšanie vzoriek liečiv odobraných v lekárňach. To mal na starosti Ústredný skúšobný ústav vo Viedni. Po roku 1918 vznikol v Československu Ústav na skúmanie liečiv. V roku 1952 sa transformoval do Štátneho ústavu na kontrolu liečiv, ktorý funguje dodnes.

• V roku 1950 došlo k zoštátneniu všetkých lekární vo vtedajšom Československu, aké to malo následky?

V tomto roku boli prevedené všetky súkromné lekárne do národného podniku Medica. Ten už predtým spravoval lekárne zabavené Nemcom, Maďarom a kolaborantom. Vtedajší majitelia sa veľmi často stali správcami vlastnej lekárne. Dobovou terminológiou to bolo označované ako „socializácia“ a „zoštátnenie“, ale de facto išlo o krádež majetku, rovnako ako v mnohých iných prípadoch v tejto dobe. Je tiež dobré si uvedomiť, že „znárodneniu“ predchádzala, najmä v rokoch 1948–1950, štvavá kampaň komunistickej tlače proti súkromným lekárnikom. Boli napríklad obviňovaní, že nechcú objednávať lieky, z ktorých im neplynie taký zisk. Boli nazývaní „reakčníkmi“ a „bývalými fašistami“ (!).

Po znárodnení došlo k postupnej centralizácii lekární, čo samozrejme prinieslo z hľadiska organizácie výhody, ale treba mať na mysli, že išlo o ukradnutý súkromný majetok. Lekárne tiež stratili svoje názvy, ktoré často mali po stáročia, a boli označované iba písmenami. Dovoz liekov zo západnej Európy bol pochopiteľne veľmi obmedzený. Mnoho bývalých súkromných lekárnikov bolo komunistami zatknutých a uväznených.

• Po roku 1990 naopak začali byť lekárne súkromné a bolo ich skutočne veľa. U mnohých bolo podozrenie, že sa tam perú peniaze. Situácia sa už asi zlepšila...

O tom, že by sa výslovne v lekárňach „prali peniaze“, neviem. Avšak, akonáhle vláda zmietla zo stola možnosť, že by lekárne mohli vlastniť iba lekárnici, vzrástol záujem podnikateľov-nie lekárnikov o prevádzkovanie lekární. Niektorí boli seriózni, iní neseriózni, a niektorí jednoducho len možno mali solídne úmysly, ale nevedeli, ako to v lekárenstve chodí, a podľa toho potom aj lekáreň dopadla… Situácia je dnes podstatne lepšia. Veľkú úlohu zohrávajú samozrejme lekárenské reťazce, ale stále je mnoho lekární prevádzkovaných lekárnikmi.

• Zažívame pandemickú dobu, aké si z nej môže vziať lekárnik ponaučenie?

Snáď základným ponaučením, aspoň pre mňa, bolo to, že nikdy nemôžeme tušiť, čo nás čaká. Dôležité je, aby lekárnici a lekárničky zostali nielen odborníkmi podľa znalostí, ale aj aby ich potvrdili svojim vystupovaním a konaním.

• Etickým problémom býva reklama. Na lieky, doplnky stravy. Ľudia veria v mnohých prípadoch úplne klamlivej reklame a vyhadzujú peniaze za prostriedky, ktoré im síce snáď neublížia, ale najskôr tiež nepomôžu. Ako túto situáciu zmeniť, ťažko od niekoho chcieť, aby mal naštudované účinné látky (napríklad na bolesti kĺbov) a vyznal sa v nich...

Reklama tu s nami bola, je, aj bude. Samozrejme, v období socializmu bola podstatne obmedzená, ale existovala tiež. Už za Rakúsko-Uhorska sa riešila serióznosť reklamy. V súčasnosti výrazne, aspoň podľa môjho úsudku, v reklame určenej laickej verejnosti prevažujú voľnopredajné lieky. Doplnky stravy sú veľmi obmedzené tým, že niekoľko rokov platí povinnosť uvádzať len schválené zdravotné tvrdenia (orgány EÚ), prípadne také, ktoré na overenie čakajú. Tým sa v tejto skupine obmedzil priestor na to, čo uvádzať v reklame, ktorá tak predsa len už nemôže byť taká výrazná. Zásadná je tu úloha lekárnika, ktorý by mal pacientovi vysvetliť, čo je liek a čo doplnok stravy, načo je vhodný a čo obsahuje. Nemal by mu odporúčať prípravky, ktoré nie sú pre neho pri konkrétnom zdravotnom probléme vhodné. Samozrejme, pre ženy a mužov za bránou lekárne horšie ako čeliť reklame je brániť sa názorom, ktoré sa vyskytujú na internete a sociálnych sieťach, čo je veľmi silný fenomén.

• A obrniť sa zrejme musí aj lekárnik, aby odolal farmafirmám, ktoré mu za predaj ich prípravku ponúkajú benefity…

V prípade lekárnikov sa to bude týkať skôr voľnopredajných liekov či doplnkov stravy. Čo sa týka liekov na predpis, bude sa to týkať lekárov, ktorí ich predpisujú. Lekárničky a lekárnici nemajú už pri výdaji toľko možností, ako liek zameniť. Tzv. generická substitúcia, teda situácia, kedy môžete vydať liek od iného výrobcu, ale obsahujúci rovnakú účinnú látku v rovnakom množstve a v rovnakej liekovej forme, je vec pomerne náročná. Nielen z hľadiska vysvetľovania nedôverčivému pacientovi, ale tiež napríklad z hľadiska doplatkov, alebo aj jednoducho preto, že lekár má možnosť na recepte túto legitímnu (a legálnu) zámenu zakázať.

• Čo je dnes pre súčasného lekárnika skutočne ťažká chvíľa? Kedy ste ju zažili vy?

Ako príklad môžem spomenúť pomerne nedávny niekoľkohodinový výpadok Centrálneho úložiska elektronických receptov. To bola skutočne pre všetkých veľmi náročná situácia. Na tomto mieste nie je bohužiaľ možné to rozoberať do detailov, ale veľkú časť elektronických receptov jednoducho nebolo možné vydať, čo pre mnoho pacientov bolo veľmi nepríjemné. Pre lekárnickú obec bolo veľmi ťažké čeliť otázkam, naliehaniu a v niektorých prípadoch aj urážkam. Treba však povedať, že elektronické recepty sú už v dnešnej dobe nezastupiteľné, práve v období pandémie predstavovali obrovské zjednodušenie pre pacientov. Mnohé z nich by sa bez elektronických receptov k svojim liekom nedostali. Následky by som si radšej nechcel predstavovať...

• Je budúcnosť farmácie v predaji OTC liekov napríklad na pumpách, alebo ju vidíte inak? Stratí sa z procesu pacient/farmaceut človek a zvíťazí internet?

Verím tomu, že budúcnosť bude stále v lekárňach, hoci budú prechádzať určitým vývojom a neustálou premenou. Nastúpil som do lekárne v auguste 1990 a všeličo si pamätám. Lekárne prešli odvtedy neuveriteľnou premenou, ale sú tu stále. Predaj OTC (voľne predajných liekov) mimo lekárne ich nevytlačí. Okrem rizika, že kupujúci napríklad na spomínaných pumpách nebude informovaný o možných nežiaducich účinkoch, tiež veľmi často dáva prednosť nákupu v lekárni, ktorá pre neho predstavuje aj dnes seriózne prostredie. Internet v podobe e-shopov predstavuje vážnejšiu konkurenciu (najmä v čase pandémie, kedy ich význam a podiel na trhu veľmi výrazne vzrástli), rovnako ako problematické zdroje, z ktorých na ňom (a sociálnych sieťach) čerpajú laici svoje informácie (rovnaký problém majú ale tiež lekári). Avšak ľudský faktor bude podľa mňa stále nezastupiteľný a prežije, hoci v modifikovanej podobe (napríklad v online poradniach). Človek, aspoň podľa mňa, chce hovoriť s človekom, nie strojom, a to bude platiť aj pre lekárne, lekárničky a lekárnikov na jednej strane a pre zákazníkov či pacientov na strane druhej.

Autor: Martin Ježek

Zdroj: Tribune.cz